Wykorzystując mało znane narzędzia budżetowe, „Żniwiarz” Trumpa Vought sieje zamęt w ochronie zdrowia publicznego

Kiedy na początku października prezydent Donald Trump opublikował w mediach społecznościowych satyryczny teledysk , w którym jego dyrektor ds. budżetu, Russell Vought, został przedstawiony jako Ponury Żniwiarz panujący nad Demokratami w Kongresie, pracownicy służby zdrowia publicznego rozpoznali ziarno prawdy.

Vought sprawował w tym roku nadzwyczajną kontrolę nad wydatkami rządowymi, uzurpując sobie prawo do decyzji Kongresu w sprawie sposobu wykorzystania środków publicznych. Jego naciski na kolejne zwolnienia podczas zamknięcia rządu to tylko kolejny cios, po miesiącach zwolnień, anulowanych grantów i wstrzymanych funduszy.

Jak twierdzą urzędnicy służby zdrowia, dyrektorzy organizacji non-profit i pracownicy agencji federalnych, z którymi przeprowadził wywiad KFF Health News, administracja Trumpa poprzez cięcia i zamrożenie funduszy na publiczną służbę zdrowia zaczęła już podważać wysiłki na rzecz zapewnienia opieki medycznej, reagowania na epidemie, pomocy mieszkaniowej i badań w całych Stanach Zjednoczonych.

Ponieważ większość funduszy federalnych na zdrowie publiczne trafia do stanów, Vought dorównuje sekretarzowi Departamentu Zdrowia i Opieki Społecznej, Robertowi F. Kennedy'emu Jr., w swojej zdolności do udaremniania rządowych wysiłków na rzecz zdrowia Amerykanów. W Teksasie fundusze Centrów Kontroli i Prewencji Chorób (CDC) na powstrzymanie epidemii odry były dostępne dopiero po ustąpieniu kryzysu i śmierci dwójki dzieci. Projekt mający na celu ochronę mieszkańców Alabamy przed surowymi ściekami i tęgoryjcem został porzucony. Osoby zakażone HIV musiały opóźniać opiekę medyczną, ponieważ kliniki ograniczały godziny pracy. Badania dotyczące HIV i śmiertelności matek, zależne od czasu, zostały wstrzymane. Banki żywności odwołały wydarzenia . Programy profilaktyki palenia tytoniu zostały przerwane. Inicjatywy mające na celu ochronę osób starszych zagrożonych upadkiem zostały wstrzymane.

Niezależnie od tego, jaki budżet Kongres ostatecznie zatwierdzi na przyszły rok, administracja Trumpa może nadal blokować wsparcie finansowe dla takich programów w sposób, który będzie szkodliwy dla zdrowia ludzi. „Biały Dom pokazał, że jest skłonny do jednostronnego sprawowania kontroli nad finansowaniem” – powiedziała Gillian Metzger, profesor prawa konstytucyjnego na Uniwersytecie Columbia.

„To ogromna sprawa” – dodała – „ponieważ wpływ budżetu państwa jest kluczowy dla możliwości Kongresu w zakresie kształtowania i kierowania polityką”.

Zanim w tym roku został mianowany szefem Biura Zarządzania i Budżetu Białego Domu, Vought przedstawił strategie budżetowe, które władza wykonawcza mogłaby wdrożyć, aby odebrać władzę Kongresowi i agencjom federalnym w Projekcie 2025, konserwatywnym projekcie Heritage Foundation.

Taktyka Vought sprawdziła się w tym roku, często pozostając poza radarem . Obejmowała ona nagłe anulowanie dotacji, nadzwyczajne ograniczenia w sposobie ich wydatkowania oraz nadmierne kontrole na każdym etapie procesu przyznawania dotacji, jak twierdzą przedstawiciele agencji. Pozyskiwanie funduszy zostało dodatkowo utrudnione przez zwolnienia, które doprowadziły do ​​sparaliżowania biur nadzorujących granty na profilaktykę chorób przewlekłych, HIV, śmiertelność matek i inne.

Pracownicy rządowi opisali tę taktykę członkom Kongresu, powiedziała Abigail Tighe, dyrektor wykonawcza Narodowej Koalicji Zdrowia Publicznego, grupy, do której należą obecni i byli pracownicy CDC i HHS. „Chcemy, aby Kongres podjął działania, ponieważ uniemożliwia to stanom i społecznościom podejmowanie kluczowych działań w zakresie zdrowia publicznego, które zapewniłyby bezpieczeństwo naszemu krajowi” – ​​powiedziała. „Jeśli nie będą mieli możliwości, wszyscy razem ucierpiemy”.

Demokraci z komisji budżetowych Izby Reprezentantów i Senatu domagali się przejrzystości , ale nie wiadomo jeszcze, w jakim stopniu środki przyznane przez Kongres na ochronę zdrowia publicznego w latach 2024 i 2025 pozostały niewydane z powodu zakłóceń w administracji. „To wyrafinowana strategia, mająca na celu spowodowanie utraty środków, a następnie stwierdzenie: »Skoro nie mogą ich wydać, to ich nie potrzebują«” – powiedział Robert Gordon, specjalista ds. polityki publicznej na Uniwersytecie Georgetown i były zastępca sekretarza finansów w HHS.

„Nikt nie myślał, że to możliwe lub legalne, ale tak się właśnie dzieje” – powiedział.

Szczegóły dotyczące tego, jak administracja manipulowała wydatkami na opiekę zdrowotną, spotkały się z niewielkim zainteresowaniem, ponieważ wiele zmian wprowadzono po cichu – a osoby korzystające z funduszy federalnych obawiają się zemsty. Administracja Trumpa pozbawiła funduszy i zagroziła federalnym urzędom odpowiedzialnym za rozliczanie rządu, a także zwolniła sygnalistów . Nagłe cofnęła fundusze dla samorządów i organizacji lokalnych.

Vought i rzecznicy Białego Domu oraz Biura Zarządzania i Budżetu (OMB) nie odpowiedzieli na pytania KFF Health News. Jednak Vought opisał swoje intencje w przemówieniu wygłoszonym 3 września . Stwierdził, że agencje federalne i Kongres zyskały większą władzę nad wydatkami od lat 70. XX wieku, a ich kontrola stała się „przebudzona i uzbrojona” za prezydentów Baracka Obamy i Joe Bidena.

„Na szczęście prezydent Trump wygrał” – powiedział. „I teraz rozpoczęliśmy dekonstrukcję tego państwa administracyjnego”.

Wiele części, wiele usterek

Podobnie jak samochód, federalny proces budżetowy składa się z wielu elementów, które mogą ulec awarii. Za pośrednictwem Biura Zarządzania i Budżetu (OMB) i jego partnera, Departamentu Efektywności Rządowej (DOGE) Trumpa, administracja interweniowała w różnych momentach. „Jest tak wiele sposobów, w jakie pieniądze nie działają tak, jak powinny” – powiedział Bobby Kogan, starszy dyrektor ds. polityki budżetowej w Centrum Postępu Amerykańskiego (Center for American Progress), lewicowym think tanku i były doradca Biura Zarządzania i Budżetu (OMB).

Zazwyczaj Kongres uchwala budżet, który przyznaje środki na kolejny rok fiskalny agencjom federalnym. W przypadku wielu programów zdrowia publicznego, od pomocy mieszkaniowej po badania przesiewowe w kierunku raka, agencje publikują następnie online otwarte ogłoszenia dla stanów, samorządów lokalnych i organizacji, aby ubiegały się o dofinansowanie. Eksperci agencji wybierają zwycięzców i wysyłają powiadomienia o przyznaniu nagród – lub powiadomienia o trwającym finansowaniu – do grup, które wcześniej otrzymały wieloletnie nagrody.

Następnie Biuro Zarządzania i Budżetu (OMB), które zarządza budżetem federalnym, uruchamia środki dla agencji, tak jak bank uruchamia kartę kredytową, aby beneficjenci mogli szybko wydawać pieniądze i otrzymywać zwrot kosztów. Audytorzy monitorują wydatki, ale rząd w przeszłości ograniczał przerwy w ich realizacji, aby zapewnić płynne funkcjonowanie programów.

Na początku administracja Trumpa anulowała miliardy dolarów z nagród przyznanych w 2024 i na początku 2025 roku na badania i zdrowie globalne . W marcu odzyskała 11,4 miliarda dolarów z funduszy przeznaczonych na walkę z COVID-19, które Kongres przeznaczył dla departamentów zdrowia, a które wykorzystywały te pieniądze na nadzór nad chorobami, szczepienia i inne działania.

Chociaż część środków przywrócono z powodu pozwów sądowych , Sąd Najwyższy zezwolił na utrzymanie innych cięć wprowadzonych przez administrację, dopóki sprawy nie trafią do sądu.

Oprócz tych „nagłych” anulowań administracja podjęła cichszą, „drobnoraką, spowalniającą, tnącą, warunkową” strategię polegającą na zamrożeniu funduszy na służbę zdrowia, powiedział Matthew Lawrence, profesor prawa specjalizujący się w polityce zdrowotnej na Uniwersytecie Emory'ego.

Do sierpnia Centrum Zapobiegania HIV i Gruźlicy CDC przeznaczyło o 167 milionów dolarów mniej niż średnia historyczna, według analizy Centrum ds. Budżetu i Priorytetów Politycznych, think tanku zajmującego się zmniejszaniem nierówności. Finansowanie CDC na profilaktykę chorób przewlekłych było niższe o 259 milionów dolarów, Program HIV/AIDS im. Ryana White'a został niedofinansowany o 105 milionów dolarów, a fundusze na zdrowie psychiczne w Administracji ds. Nadużywania Substancji i Zdrowia Psychicznego były niższe o ponad 860 milionów dolarów od oczekiwanych.

Nieznana kwota finansowania Kongresu na badania i zdrowie publiczne na rok 2025 nie została jeszcze przyznana i prawdopodobnie wygaśnie w tym roku, powiedział Joe Carlile, autor analizy centrum i zastępca dyrektora Biura Zarządzania i Budżetu (OMB) w administracji Bidena. Wydaje się, że utrudnienia koncentrują się w obszarach, w których Biały Dom proponował cięcia w budżecie federalnym w przyszłym roku. „Administracja może realizować swój wniosek budżetowy na rok 2026 za pomocą mechanizmów kontroli administracyjnej” – powiedział Carlile.

„To nudne, ale o szalenie wysokiej stawce” – dodał. „Weto jednej izby w sprawie wydatków neutralizuje władzę budżetu zapisaną w Konstytucji, która według Madisona była podstawową kontrolą władzy wykonawczej”.

Stopniowy chaos

Kluczowa taktyka opisana przez Voughta w Projekcie 2025 polega na tym, że Biuro Zarządzania i Budżetu (OMB) uruchamia fundusze dla agencji w ratach, zwanych podziałami. Vought napisał, że „rozłożenie finansowania” może „zapewnić spójność z programem prezydenta”.

Za Voughta, Biuro Zarządzania i Budżetu (OMB) zmniejszyło skalę podziału środków, jak twierdzą pracownicy HHS i CDC. Agencje nie mogą zezwalać beneficjentom na wypłatę środków, zanim cała kwota znajdzie się w metaforycznym banku, co opóźniło możliwość zatwierdzenia wydatków przez agencje.

OMB i DOGE również nałożyły warunki na podział środków poprzez notatki służbowe, przypisy i ustne wytyczne, nakazując agencjom zapewnienie, aby wydatki „były zgodne z priorytetami administracji”, jak wynika z raportów i od pracowników HHS, którzy twierdzili, że powiadomienia o możliwościach finansowania i przyznanych dotacjach wymagały wielu podpisów. CDC i inne agencje rozesłały listy priorytetów odzwierciedlające stanowiska Białego Domu, w tym te dotyczące różnorodności, równości i integracji; imigracji; oraz praw osób transpłciowych. Działania w zakresie zdrowia publicznego zostały szczególnie obciążone biurokracją, ponieważ wiele z nich koncentruje się na populacjach ponoszących nierówny ciężar śmierci, chorób i urazów.

Grupy korzystające z funduszy federalnych w dużej mierze nie zdawały sobie sprawy z przyczyn wstrzymania dotacji, ale spotkały się z pytaniami, które uznały za niepokojące. Na przykład Kathy Garner, dyrektorka organizacji non-profit w stanie Missisipi, powiedziała, że ​​urzędnicy poprosili ją o obronę wykluczenia mężczyzn z programu udzielania schronienia kobietom, które doświadczyły przemocy domowej.

Opóźnienia pogłębiła niepewność. Beneficjenci twierdzili, że nie udało im się skontaktować z urzędnikami programu, ponieważ dziesiątki tysięcy pracowników federalnych zostało zwolnionych. Przedstawiciele agencji stwierdzili, że zwolnienia dodatkowo spowalniają finansowanie.

„Skrzynka odbiorcza każdego z nas jest pełna listów od beneficjentów grantów z pytaniem: »Jak mamy postępować?«” – powiedział jeden z wysoko postawionych urzędników CDC w wywiadzie dla KFF Health News, który zapewnił anonimowość urzędnikom agencji z obawy przed odwetem. „Mówimy po prostu: »Proszę czekać«”.

Czas był kluczowy, ponieważ epidemia odry gwałtownie wzrosła w zachodnim Teksasie na początku tego roku. Stan zwrócił się o federalne fundusze na walkę z odrą w marcu, ale zostały one przyznane dopiero w maju, po tym jak epidemia w Teksasie w dużej mierze wygasła, jak wynika z dochodzenia przeprowadzonego przez KFF Health News. Pracownicy CDC stwierdzili, że kluczowym powodem była kontrola podziału zadań.

W lipcu 81 organizacji zajmujących się HIV wysłało list do Kennedy'ego. „Z każdym dniem opóźnień w wypłacie środków na rok fiskalny 2025, świadczenie podstawowych usług związanych z HIV jest zagrożone” – napisano w liście, który został przeanalizowany przez KFF Health News. Z powodu opóźnień i niepewności, jak podano w liście, kliniki leczenia HIV zwolniły koordynatorów ds. przypadków, skróciły godziny pracy lekarzy, zamknęły placówki i ograniczyły liczbę infolinii, na które pacjenci dzwonią z pilnymi pytaniami. Środki dotarły około miesiąc później, ale świadczeniodawcy usług związanych z HIV pozostają w szoku.

Lauren Richey, dyrektor medyczny kliniki leczenia HIV w University Medical Center w Nowym Orleanie, wycofała się z zatrudnienia pilnie potrzebnego dentysty. „Bałam się namówić kogoś na przeprowadzkę na drugi koniec kraju, żeby znaleźć pracę, nie mając pewności, czy i kiedy uda nam się zdobyć fundusze na jego pensję” – powiedziała. „Oczekiwanie na usługi stomatologiczne trwa teraz od trzech do czterech miesięcy, podczas gdy zazwyczaj wynosiło maksymalnie kilka tygodni”.

Tamachia Davenport, dyrektor programowy w placówce charytatywnej St. John AIDS w Nowym Orleanie, powiedział, że „wielu z nas musi okradać Piotra, żeby zapłacić Pawłowi”.

Kiedy grupa nie otrzymała oczekiwanych funduszy od CDC tego lata, Davenport musiała zdecydować, czy zredukować zatrudnienie, czy dostawy. Obawiając się, że jej najlepsi pracownicy podejmą pracę gdzie indziej, przestała kupować prezerwatywy, które rozprowadzają w całym mieście, aby zapobiec rozprzestrzenianiu się chorób przenoszonych drogą płciową.

Luizjana ma już jeden z najwyższych wskaźników zakażeń HIV, chlamydią i rzeżączką w kraju. Prezerwatywy kosztują znacznie mniej niż leczenie tych chorób. Dla osoby zakażonej HIV w wieku 35 lat koszty te przekraczają 326 000 dolarów.

Grupy zajmujące się nowotworami, cukrzycą i chorobami serca również zgłaszają długotrwałe reperkusje opóźnień, a także utrzymujące się obawy przed ich powtórzeniem. Centrum Badań nad Zdrowym Starzeniem się Uniwersytetu Stanowego Luizjany odwołało część warsztatów szkoleniowych dla pracowników służby zdrowia w zakresie opieki nad osobami z demencją. „W przyszłym roku w Luizjanie i Missisipi może być mniej osób posiadających tę specjalistyczną wiedzę” – powiedział Scott Wilks, dyrektor centrum. „To dodatek do ogromnego niedoboru, którego już doświadczamy”.

Przedstawiciele CDC twierdzą, że ogólnokrajowe badania dotyczące śmiertelności matek i dzieci zostały wstrzymane na około pięć miesięcy z powodu opóźnień w finansowaniu, co spowodowało nieodwracalną lukę w danych, które były gromadzone nieprzerwanie od 1987 r.

„Widzimy, jak administracja osiąga swoje cele, niezależnie od tego, czy budżet został zatwierdzony, czy nie” – powiedział jeden z nich. „To straszna hańba, że ​​tak igra się ze zdrowiem ludzi”.

W tym roku DOGE zaangażował się również w refundację dotacji, opóźniając szybką realizację, której zazwyczaj oczekują organizacje zdrowia publicznego, aby pokryć wynagrodzenia, czynsz i inne miesięczne koszty określone w już zatwierdzonych budżetach. Zgodnie z dokumentami udostępnionymi przez KFF Health News, w ramach tzw. Przeglądu Efektywności Departamentu , wyszczególnione wydatki muszą być regularnie uzasadniane przez wielu urzędników państwowych.

DOGE opublikował na swojej stronie internetowej raporty wydatków obejmujące okres od kwietnia do maja. Prawie 230 indywidualnych wydatków zgłoszonych do agencji federalnych w tym okresie opiewa na kwotę 1 dolara lub mniej. Inne wpisy zawierają zestawienie miesięcznych wynagrodzeń poszczególnych pracowników oraz drobnych kosztów wysyłki lub miesięcznych prenumerat.

„Fundusze publiczne zasługują na kontrolę, ale to różni się od praktyk audytorskich, w których brałem udział” – powiedział Carlile.

DOGE wstrzymał również nabór wniosków o dofinansowanie na rok 2025 – a niektóre z nich w ogóle się nie pojawiły, ponieważ rok budżetowy dobiegł końca 30 września. Wśród nich znajdują się programy dla organizacji oferujących pomoc mieszkaniową. Ludzie zostaną eksmitowani, gdy tym organizacjom skończą się pieniądze z 2024 roku, powiedział Steve Berg, dyrektor ds. polityki w National Alliance to End Homelessness.

Pozostałe wnioski o dofinansowanie pojawiły się z kilkumiesięcznym opóźnieniem , pozostawiając grupom kilka tygodni na przygotowanie skomplikowanych wniosków o wielomilionowe dotacje, w tym na opiekę nad osobami z chorobą Alzheimera , leczenie uzależnień , wsparcie dla osób starszych i leczenie chorób przewlekłych .

„Ustawiali projekty tak, żeby się nie powiodły” – powiedział jeden z urzędników HHS.